경기도의료원 포천병원 협력병▪의원 협약신청서
병 원(의원) 명
대 표 자							요양기관번호
설 립 일 자							종별(병/의원)
전 화 번 호							FAX 번호
주소(우편번호)		( )
홈페이지
대표자 인적사항		성 명						생년월일
		출신학교						전 공
		휴대폰번호						E-mail
병 원 현 황		총 병상 (병동 , 중환자실 , 응급실 beds)
		진 료 과 격리병상 투 석 실 Ventilator 재활치료		총 ( )과 □무 □유( beds), □ 결핵 □ VRE □ CRE □ MRSA □무 □유( beds) □무 □유( ea) □무 □유 (□작업치료.□운동치료 □언어치료 □연하치료)
진료의뢰 및 전원 담당자 현황
성 명	부서명		전화번호			FAX			휴대폰번호			E-mail
협 력 병 원 협 약 신 청		경기도의료원 포천병원 협력병원(협력의원) 제도의 운영 내규 규정에 의거하여 서면으로 협약 체결을 요청 드립니다. 20 년 월 일 신청자 서명
첨 부 : 의료기관개설허가증 사본 1부. 진료협력센터 : TEL 031-539-9335 FAX 031-539-9338 ♣ Fax 나 E-mail로 보내주세요. E-mail : gpmc1059@medical.or.kr